Remboursement SECU

Comment demander le remboursement de vos produits diététiques sans gluten? 

Le Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées a décidé de modifier la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévus à l’article L165-1 du Code de la Sécurité Sociale

L’arrêté du 25 mars 2004 paru au Journal Officiel le 1er avril 2004 modifie le titre 1 de la liste des produits et prestations remboursables.
Les modalités d’étiquetage sont définies par:
– Un code barre qui identifie le produit
– Un libellé qui désigne le produit et son grammage
– Un tableau qui répertorie le remboursement par tranche de poids des familles de produits sans gluten

Depuis le 2 mai 2011, le taux de remboursement de la Sécurité Sociale concernant les dispositifs médicaux a changé de 65% à 60% .

Produits diététiques

• Ils doivent être en Mix (un produit seul naturellement sans gluten ne peut pas être remboursé, il doit être mélangé à d’autres ingrédients pour composer un produit diététique), et apporter un plus par rapport au produit naturel

• Le fabricant doit obtenir un numéro d’agrément pour son produit

• Il doit être vigneté avec un code barre

• Codification au titre de : « Produits pour nutrition et matériel d’administration »

• Modes de distribution:
– Par correspondance
– En magasins de diététique
– En pharmacie
– En grandes surfaces
– Par Internet

Modalités

• Diagnostic avec BIOPSIE

• Demande de prise en charge par le médecin pour le remboursement de produits sans gluten pour un malade cœliaque

• Accord de la Caisse d’Assurance Maladie

• Envoi par la caisse d’un imprimé CERFA N° 10465*01 (certaines caisses n’en possèdent pas). Si votre caisse n’en possède pas, vous collez vos vignettes au dos des factures ou sur des feuilles vierges

• Ordonnance prescrite pour 6 mois (faire des photocopies pour les envois mensuels)

• Envoi de demande de remboursement 1 fois par mois

• Certaines caisses demandent une attestation sur l’honneur justifiant l’achat des produits sans gluten

• Pas de possibilités de délégations pharmaceutiques ni des cartes CMU (le MC doit avancer le montant des produits et se faire rembourser après l’achat)

Prise en charge

• ALD non exonérante (remboursement à 60% du Tarif LPPR) Article L.324-1 Code de la SS

• ALD Hors Liste (remboursement à 100% du tarif LPPR) Code 71-4 du Code de la SS

• La MC ne fait pas partie des maladies ouvrant droit à une prise en charge à 100% au titre de l’ALD 30 (Liste), mais certains médecins de caisses de SS acceptent la prise en charge de la MC au titre de l’ALD hors liste (HL) Code 71-4 du Code de la SS. Si la demande de prise en charge à 100% (Code 71-4 du Code de la SS) est refusée, la prise en charge à 60% (Article L.324-1 Code de la SS) doit être automatiquement acceptée

• Ce type de remboursement (produits délivrés en dehors du circuit pharmaceutique classique) est unique à la MC et pas toujours très bien compris par les caisses

• La durée de validation de la prise en charge varie selon les caisses

Bases de remboursement

• Pour les adultes et + de 10 ans: 45,73 € par mois sur le total des « Tarif LPPR » (le prix de vente n’a aucun rapport avec le remboursement, uniquement le prix indiqué « Tarif LPPR » est pris en charge)

• Pour les moins de 10 ANS: 33,54 € par mois sur le total des « Tarif LPPR »

Produits diététiques

• 4 Catégories avec chacune leur base de remboursement:
– FARINES
– PAINS
– PÂTES
– BISCUITS

Exemples

Pour 1 pain de 500 gr.:
• Prix de vente : 6 €
• Prix « Tarif LPPR » : 2,40 €
• En ALD Hors Liste pour un adulte (MAX: 45,73)
– 10 pains x 2,40 € = 24 € remboursés par SS
– Coût restant: 6 € x 10 – 24 € = 36 €
Si le MC achète 11 pains, soit un total de « Tarif LPPR »
de 11 X 2,40 € = 26,40 €, le montant de son remboursement ne pourra dépasser 45,73 €, la différence ne sera pas remboursée
En ALD non exonérante pour un adulte (MAX: 45,73)
– 60% du prix « Tarif LPPR »
– 10 pains x 2,40 € = 24 €
– Remboursement SS
• 60% DE 24 € = 15,84 €
– Coût restant: 10 pains x 6 € – 15,84 € = 44,16 € si pas de mutuelle

Autre exemple, le MC n’achète que 5 pains soit 5 X 6 € = 30 €:
• En ALD pour un adulte (MAX: 45,73)
– 5 PAINS X 2,40 € = 12 € remboursés par SS
• EN ALD non éxonérante pour un adulte (MAX: 45,73) et sans mutuelle
– 60% de 12 € = 7,20 € (remboursement SS)

Depuis le 25 novembre 2008, les anticorps anti-gliadines sont déremboursés et les anti-transglutaminase remboursés sur recommandation de l’HAS

La biopsie intestinale reste toujours indispensable chez l’adulte pour poser le diagnostic de maladie cœliaque

Pour plus de renseignements, consultez le guide pour le remboursement édité par l’AFDIAG (réservé aux adhérents)